Заява на видачу спеціального дозволу на в'їзд на тимчасово окуповану територію України та виїзд з неї
22.01.2016, 11:10
Зразок бланку (форму шаблону) заяви:
Додаток 3
до Порядку
Місце для фотокартки
ЗАЯВА
Прошу видати мені спеціальний дозвіл на в'їзд на тимчасово окуповану територію України та виїзд з неї
з "___" ____________ 20__ року
до "___" ____________ 20__ року
Службові відмітки
Дата подання заяви:
Номер заяви:
Мета і обґрунтовані підстави для в'їзду на тимчасово окуповану територію України та виїзду з неї:
На тимчасово окупованій території України буду перебувати за адресою:
Про себе повідомляю такі дані:
Прізвище
Ім'я, по батькові (за наявності)
Дата народження
Громадянство
Паспортний документ
Дата в'їзду в Україну
Тип візи, N
Строк дії візи
Контактний телефон
Місце перебування в Україні
Прошу до спеціального дозволу внести дані про моїх неповнолітніх дітей:
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов'язаних з перебуванням в Україні та виїздом з України.
Я зобов'язуюсь виїхати з тимчасово окупованої території України до закінчення строку дії спеціального дозволу.
Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все викладене вище. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в наданні спеціального дозволу.
Дата
Підпис
Зворотний бік
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
Заяву прийняв
Посада, прізвище та ініціали посадової особи
Підпис
Дата
Прийняте рішення
Видати спеціальний дозвіл строком дії
з "___" ____________ 20__ року
до "___" ____________ 20__ року
Відмовити в оформленні спеціального дозволу на підставі підпункту ________ пункту ________ Порядку в'їзду на тимчасово окуповану територію та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. N 367