Додаток 3
до Порядку емісії платіжних карток, які одночасно є пенсійним посвідченням
(пункт 7)

Управління Пенсійного фонду України
___________________________________
___________________________________

Громадянин

_____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Транслітерація:

Прізвище

ім'я

Дата народження:

.

.

Паспорт (документ, що посвідчує особу):

Серія

Номер

Дата видачі

.

.

Ким виданий

Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

(крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

Стать:                   чоловік           жінка  

Номер особового рахунку

Вид пенсії

Група
інвалідності

Причина
інвалідності

Інвалідність встановлено на строк до

.

.

Інвалідність
з вадами

мати        батько        опікун        піклувальник    

П. І. Б. матері,
батька, опікуна,
піклувальника

Найменування
військового
органу

Моб. тел.

інший тел.:

Електронна адреса:

Адресні дані:

місця реєстрації:

фактичного місця проживання:

Термін дії посвідчення:

.

.

Прошу пенсію виплачувати через ________________________________________________________
                                                                                                  (найменування відокремленого підрозділу, філії, відділення,
__________________________ на поточний рахунок _________________________ (заповнюється у
           представництва банку)
разі наявності відкритого рахунку у банку).

  Прошу виготовити платіжну картку, яка одночасно є електронним пенсійним посвідченням. Отримати платіжну картку, яка одночасно є пенсійним посвідченням, зобов'язуюсь у відділенні (підрозділі, філії, представництві) банку N ___________ за адресою ____________________________________________________________________________________.

  Я даю згоду на мою реєстрацію в акредитованому центрі сертифікації ключів та безоплатне формування посилених сертифікатів відкритих ключів електронного цифрового підпису. Відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї заяви я приєднуюсь до Договору про надання послуг електронного цифрового підпису та його умов, встановлених акредитованим центром сертифікації ключів, розміщеного на його інформаційному ресурсі, та засвідчую, що погоджуюсь з умовами Регламенту роботи акредитованого центру сертифікації ключів та Договору про надання послуг електронного цифрового підпису, та зобов'язуюсь їх виконувати відповідно до законодавства у сфері надання послуг електронного цифрового підпису.

  Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, пов'язаних з виплатою пенсій, виготовленням електронного пенсійного посвідчення та в межах надання послуг електронного цифрового підпису, в повному обсязі та в порядку, передбаченому Законом України "Про захист персональних даних" та Порядком емісії платіжних карток, які одночасно є пенсійним посвідченням, затвердженим постановою правління Пенсійного фонду України від 08 квітня 2016 року N 7-1.

 
"___" ____________ 20___ року

 
Підпис заявника