Додаток 11
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До ___________________________________________
                          (назва відділу державної реєстрації актів
      ___________________________________________
                                                цивільного стану)
від ___________________________________________
                                  (прізвища, власні імена, по батькові) 
      ___________________________________________

Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________, актовий запис N ______
         (число, місяць, рік) 

Місце для квитанції
про сплату державного мита 

(прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду
__________________________________
        (назва суду та дата ухвалення рішення) 

Про себе повідомляємо(ю): 

ВІН 

ВОНА 

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові 

2. Дата народження, місце народження 

3. Громадянство 

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить 

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) 

6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб 

7. Кількість спільних дітей віком до 18 років 

8. Яке прізвище бажає мати після державної реєстрації розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) 

9. Місце проживання
(повна адреса) 

10. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб: 

Він _____________________________
                           (шлюбне прізвище)
________________________
             (число, місяць, рік) 

Вона ___________________________
                             (шлюбне прізвище) 

Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва фінансової установи)

Квитанція N _________ від ____________
                                                            (число, місяць, рік)