Образец бланка (форма шаблона) Заявления о предоставлении реабилитационных услуг:
Зразок бланка (форма шаблону) Заяви про надання реабілітаційних послуг:
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 липня 2016 року N 825
|
|
Керівнику
|
___________________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської (міст республіканського та обласного значення), районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради, ради об'єднаної територіальної громади)
|
ЗАЯВА
про надання реабілітаційних послуг*
|
Прошу направити _____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання особи з інвалідністю та/або дитини
віком до двох років (включно), яка належить до групи ризику
щодо отримання інвалідності)
до реабілітаційної установи _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування реабілітаційної установи)
для отримання реабілітаційних (абілітаційних) послуг.
До заяви додаю _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначити документи, що додаються до заяви)
|
|
____ ____________ 20_____ року
|
_____________________________________
(підпис заявника або його законного
представника)
|
|
Я, ______________________________________________________________________, даю згоду на
(прізвище, ім'я, по батькові)
використання та обробку персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".
|
|
___________________
(підпис)
|
____ ___________ 20___ року
(дата)
|
|
____________
* Заповнює особа з інвалідністю або законний представник особи з інвалідністю та/або дитини віком до двох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(відривний корінець)
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ___________ 20___ року.
М. П. ________________________________________
(прізвище та підпис відповідальної особи)
|
Нравится? Лайкни!
|