Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про повторну видачу свідоцтво про смерть:
Образец бланка (форма шаблона) Заявление о повторной выдаче свидетельства о смерти:
|
Додаток 30
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
|
|
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
місце проживання ____________________________
____________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ___________ номер _______________________,
виданий _____________________________________
(яким органом та коли)
|
ЗАЯВА
|
Прошу повторно видати мені свідоцтво про смерть ______________________________________
__________________________________________________________________________________
(указати прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь родинного зв'язку)
Державна реєстрація смерті проведена в _______________________________________________
(указати місце і дату проведення державної реєстрації)
__________________________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне _________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
|
|
___________________________
(число, місяць, рік)
|
Підпис ____________________
|
|
Видано свідоцтво про смерть: серія _____ N __________________,
актовий запис N ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________
Свідоцтво про смерть повторно видано при пред'явленні заявником: _______________
__________________________________________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________________________
/назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я, по батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________________________
місце та дата його видачі/)
|
Нравится? Лайкни!
|