Додаток 1
до Порядку

Міністерство
інфраструктури України

_____________________________________________________________________________________
                                                    (найменування юридичної особи, що претендує на призначення)
_____________________________________________________________________________________
                          (місцезнаходження, номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти, код згідно з Єдиним
_____________________________________________________________________________________
                            державним реєстром юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань)
в особі ______________________________________________________________________________,
                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові та посада)
який діє на підставі статуту (положення) юридичної особи, просить призначити його на здійснення індивідуального затвердження колісних транспортних засобів, партій частин та обладнання відповідно до _________________________________________________________________________.
                                                                  (назва нормативно-правового акта, його дата прийняття та номер)

Заявник декларує свою відповідність вимогам, що встановлені законодавством до органу із сертифікації, призначеного для індивідуального затвердження колісних транспортних засобів, партій частин та обладнання.

Заявник зобов'язується постійно дотримуватися вимог, установлених законодавством до органу із сертифікації, призначеного для індивідуального затвердження колісних транспортних засобів, партій частин та обладнання.

Додаток:

1. Засвідчені заявником копії атестата про акредитацію, виданого згідно із законодавством, та додатків до нього на ___ арк.

2. Перелік працівників, які працюють на підприємстві, в установі, організації за трудовим договором на постійній основі, а також працівників, які працюють на підприємстві, в установі, організації за трудовим договором без зарахування їх до штатного розпису (за наявності) органу з оцінки відповідності (задіяних в оцінці відповідності колісних транспортних засобів), та відомості про їх кваліфікацію, підписані керівником зявника, на ___ арк.

3. Довідка про власні акредитовані лабораторії (центри) для проведення випробувань продукції та копії укладених відповідних договорів з іншими акредитованими лабораторіями (центрами), з якими співпрацює орган із сертифікації, засвідчені в установленому порядку, на ___ арк.

4. Довідка за підписом керівника заявника про досвід виконання робіт з оцінки відповідності продукції за останні три роки на ___ арк.

5. Заява про відсутність комерційної або іншої заінтересованості щодо продукції, процесу, послуги, які оцінюються, а також про те, що орган, його керівник і персонал, уповноважені виконувати роботи з оцінки відповідності, не ідентифікуються як розробник, виробник (постачальник), монтажник або користувач відповідної продукції, процесу, послуги або як уповноважений представник однієї з таких осіб, на ____ арк.

6. Копія договору про обов'язкове страхування професійної відповідальності за шкоду, яку може бути заподіяно третім особам, на ____ арк.*

7. Заява про забезпечення конфіденційності інформації на ____ арк.

8. Інформація про впроваджені коригувальні заходи за виявленими невідповідностями (у разі, коли заява подається заявником повторно) на ___ арк.

"___" ____________ 20__ р.

____________________
               (підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище керівника юридичної
особи, що претендує на призначення)

____________
* Відповідно до пункту 7 розділу Х "Прикінцеві та перехідні положення" Закону України "Про технічні регламенти та оцінку відповідності" до спливу річного строку після набрання чинності порядком та правилами проведення обов'язкового страхування професійної відповідальності призначених органів з оцінки відповідності за шкоду, яку може бути заподіяно третім особам, подається копія договору добровільного страхування професійної чи цивільної відповідальності за шкоду, яку може бути заподіяно третім особам, або підписана керівником заявника довідка про наявність коштів у розмірі, достатньому для відшкодування в установленому законодавством порядку фізичним чи юридичним особам збитків, завданих внаслідок провадження ним діяльності як призначеним органом із сертифікації для індивідуального затвердження колісних транспортних засобів, партій частин та обладнання.