Додаток 4
до Положення про реєстрацію випуску сертифікатів фонду операцій з нерухомістю, проспекту емісії, звіту про результати розміщення сертифікатів фонду операцій з нерухомістю, погашення сертифікатів фонду операцій з нерухомістю та скасування реєстрації випуску
(підпункт 1 пункту 1 глави 2 розділу II)

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

Повне найменування заявника

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Засоби зв'язку (телефон, факс, електронна пошта)

Номер поточного рахунку та найменування банку на території України, у якому відкрито рахунок

Розміри статутного (складеного, пайового) та власного капіталу згідно з установчими документами емітента (якщо емітент діє на підставі модельного статуту, - згідно з відомостями про емітента, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців)

Спосіб розміщення сертифікатів ФОН (приватне або публічне)

Орган, який прийняв рішення про розміщення сертифікатів ФОН

Дата і номер рішення про розміщення сертифікатів ФОН

Загальна номінальна вартість сертифікатів ФОН, які планується розмістити

Загальна кількість сертифікатів ФОН, які планується розмістити

Номінальна вартість сертифіката ФОН

_________________
(посада)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.