Додаток 12
до Положення про реєстрацію випуску сертифікатів фонду операцій з нерухомістю, проспекту емісії, звіту про результати розміщення сертифікатів фонду операцій з нерухомістю, погашення сертифікатів фонду операцій з нерухомістю та скасування реєстрації випуску
(пункт 3 глави 5 розділу II)

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

Повне найменування емітента

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Засоби зв'язку (телефон, факс, електронна пошта)

Номер поточного рахунку та найменування банку на території України, у якому відкрито рахунок

Дата реєстрації та реєстраційний номер випуску згідно з тимчасовим свідоцтвом про реєстрацію випуску сертифікатів ФОН

Дата реєстрації проспекту емісії сертифікатів ФОН

Дата реєстрації змін до проспекту емісії сертифікатів ФОН (у разі їх наявності)

_________________
(посада)

_______________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.