Додаток 10
до Положення про реєстрацію випуску сертифікатів фонду операцій з нерухомістю, проспекту емісії, звіту про результати розміщення сертифікатів фонду операцій з нерухомістю, погашення сертифікатів фонду операцій з нерухомістю та скасування реєстрації випуску
(пункт 1 глави 5 розділу II)

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

Повне найменування емітента

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Засоби зв'язку (телефон, факс, електронна пошта)

Номер поточного рахунку та найменування банку на території України, у якому відкрито рахунок

Дата реєстрації та реєстраційний номер випуску згідно з тимчасовим свідоцтвом про реєстрацію випуску сертифікатів ФОН

Дата реєстрації проспекту емісії сертифікатів ФОН

Дата реєстрації змін до проспекту емісії сертифікатів ФОН (у разі їх наявності)

Дата опублікування проспекту емісії сертифікатів ФОН (змін до нього), назва та номер офіційного друкованого видання Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку, у якому був опублікований проспект емісії сертифікатів ФОН (зазначаються у разі публічного розміщення сертифікатів ФОН)

_________________
(посада)

_______________
 (підпис)

______________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.