Додаток 13
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До _________________________________________
                          (назва відділу державної реєстрації актів
      _________________________________________
                                           цивільного стану)
від _________________________________________
                             (прізвища, власні імена, по батькові)
       _________________________________________ 

Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на _____________________
                                             (число, місяць, рік)
__________________________________
    (підпис посадової особи, що прийняла заяву) 

Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис N ___.
(число, місяць, рік)

Місце для квитанції
про сплату державного мита 

ВІН 

ВОНА 

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові 

2. Дата народження, місце народження 

3. Громадянство 

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) 

6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб 

7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) 

8. Місце проживання
(повна адреса) 

9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) 

    З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він _____________________________
                             (шлюбне прізвище)
________________________________
                         (число, місяць, рік) 

Вона _____________________________
                                (шлюбне прізвище) 

Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва фінансової установи)

                                               Квитанція N _________ від ____________
                                                                                                                            (число, місяць, рік)