Додаток 14
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До _________________________________________
                         (назва відділу державної реєстрації актів
___________________________________________
                                          цивільного стану)
від ________________________________________
                           (прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________________________ 

Прошу розірвати шлюб з _____________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, власне ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.

Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю: 

ВІН 

ВОНА 

1. Прізвище 

2. Власне ім'я 

3. По батькові 

4. Дата народження, місце народження 

5. Громадянство 

6. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) 

7. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається, номер та дата актового запису  

8. Кількість спільних дітей віком до 18 років 

9. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

10. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (дошлюбне чи взяте при державній реєстрації шлюбу) 

11. Місце проживання
(повна адреса) 

12. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) 

Опікун недієздатного подружжя: ______________________________________________________
                                                                                                              (прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
                                                        (місце проживання: повна адреса із зазначенням індексу)
__________________________________________________________________________________

               До заяви додаю: ________________________________________________________
                                                                                          (рішення суду, дата та місце його ухвалення)
                                            ________________________________________________________ 

___________________________
                    (число, місяць, рік) 

Підпис заявника _____________