Додаток 1
до Інструкції про порядок видачі індивідуальних ліцензій на здійснення інвестицій за кордон 

Національний банк України 

На підставі підпункту "е" пункту 4 статті 5 Декрету Кабінету Міністрів України від 19.02.93 N 15-93 "Про систему валютного регулювання і валютного контролю" _________________________________
                                                                                             [повна назва, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ (для юридичної особи);
______________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичної особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний контролюючий орган і має відмітку у паспорті) (для фізичної особи)]
______________________________________________________________________________________
звертається до Національного банку України з проханням видати йому індивідуальну ліцензію на здійснення інвестиції за кордон на таких умовах:

1. Обсяг та вид валютних цінностей (цифрами та словами), які інвестуються за кордон, граничний термін розрахунків (дата) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                          (мають відповідати документам, що додаються до цієї заяви)
_____________________________________________________________________________________.

2. Форма здійснення інвестиції (готівкова/безготівкова) ______________________________________.

3. Найменування та країна місцезнаходження фінансової установи (філії, відділення тощо), реквізити рахунку заявника, з якого переказуватимуться валютні цінності з метою здійснення інвестиції
_____________________________________________________________________________________ 
                                                       (не заповнюється в разі здійснення інвестиції в готівковій формі)

4. Найменування та країна місцезнаходження фінансової установи (філії, відділення тощо) і реквізити рахунку (у т. ч. його власник), на який інвестуються кошти, _____________________________
_____________________________________________________________________________________.

5. Мета інвестиції за кордон: ____________________________________________________________
                                                                                            [у тому числі з повною назвою та адресою об'єкта
_____________________________________________________________________________________
                                              інвестиції (іноземною та українською або російською мовами), реєстраційними
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (ідентифікаційними) характеристиками об'єкта
_____________________________________________________________________________________
                                                         інвестиції, інформацією щодо нерезидента - продавця об'єкта інвестиції
                                                                                                  (найменування / прізвища,
_____________________________________________________________________________________
                                      ініціалів, місцезнаходження / місця проживання, його реєстраційних даних) тощо]

6. Відомості про факт реєстрації/відсутність реєстрації об'єкта інвестиції за кордоном ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

7. Найменування та місцезнаходження контролюючого органу, у якому заявник перебуває на обліку _____________________________________________________________________________________. 

8. Додаткова інформація ________________________________________________________________.
                                                                                                                           (заповнюється за потреби)

З Інструкцією про порядок видачі індивідуальних ліцензій на здійснення інвестицій за кордон, затвердженою постановою Правління Національного банку України від 16.03.99 N 122, зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 26.04.99 за N 259/3552, ознайомлений. Зобов'язуюсь дотримуватися вимог законодавства України та умов індивідуальної ліцензії.

Виконавець _____________________________________________.
                            (прізвище та ініціали, номер телефону, адреса електронної пошти)

До заяви додаються: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                              (перелік документів, кількість сторінок додатків) 

_________________
(дата) 

__________________________________________
(підпис заявника або уповноваженої особи заявника)

М. П.
(за наявності)