Додаток 1
до Порядку прийняття рішень щодо визначення операторів інформаційно-телекомунікаційних систем (мереж) НСКЗ
(пункт 2 глави I)

1. Заявник ____________________________________________________________________________
                               (повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
код платника податків згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України або податковий номер - для юридичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) - для фізичних осіб;
 _____________________________________________________________________________________

Код Класифікації видів економічної діяльності (код КВЕД) __________

має намір здійснювати діяльність як оператор систем НСКЗ і просить включити його до Переліку операторів систем НСКЗ.

2. Місцезнаходження суб'єкта господарювання _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Адреса для листування _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
               (поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа
                                                                        тощо, N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

4. Телефон __________________, факс ___________________, електронна пошта _________________
                                    (код, номер)                                      (код, номер)

5. Адреса веб-сайту у всесвітній мережі Інтернет (URL) ______________________________________

6. Прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта господарювання
_____________________________________________________________________________________

7. Відомості щодо наявних ліцензій на право надання послуг фіксованого та/або рухомого (мобільного) телефонного зв'язку, надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації
_____________________________________________________________________________________.

Номер і дата видачі атестату відповідності комплексної системи захисту інформації в інформаційно-телекомунікаційних системах вимогам нормативних документів з ТЗІ ______________

8. Сфера надання послуг конфіденційного зв'язку ___________________________________________
                                                                                                                                               (державна або недержавна)

9. Вид діяльності оператора систем НСКЗ, який планується здійснювати
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Уточнення виду діяльності (за необхідності) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Заявник дає згоду на обробку та публікування наведених в цій заяві даних, які будуть вказані в повідомленні про включення до Переліку операторів систем НСКЗ встановленої форми, наведеної в додатку 3 до Порядку прийняття рішень щодо визначення операторів інформаційно-телекомунікаційних систем (мереж) Національної системи конфіденційного зв'язку, затвердженого наказом Адміністрації Держспецзв'язку від 23 травня 2016 року N 346.

Керівник суб'єкта господарювання 
      (фізична особа - підприємець) 

______________________
                  (підпис)

_______________________________
                     (ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року