Додаток 2
до Порядку надання інформації щодо відстеження (моніторингу) фінансових операцій
(пункт 4 розділу IV)

ЗРАЗОК

____________
(дата)

____________
(номер)

Відомості щодо суб'єкта первинного фінансового моніторингу (заявника):

_____________________________________________________________________________________
заявник (повне найменування; ідентифікаційний код за ЄДРПОУ; прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи -
підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків (або ідентифікаційний номер згідно з
Державним реєстром фізичних осіб - платників податків) або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина
України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника
податків України чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки
платника податків України в електронному безконтактному носії; обліковий ідентифікатор)
_____________________________________________________________________________________
(телефон/факс суб'єкта первинного фінансового моніторингу для зворотного зв'язку)

Відомості щодо запиту(ів):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(дата та номер запиту (реєстрації у Держфінмоніторингу), кількість операцій, інформацію про які суб'єкт має надати
Держфінмоніторингу у вигляді повідомлень, дата, час отримання запиту, прізвище посадової особи
Держфінмоніторингу, що визначена в запиті)

Загальна кількість операцій, інформацію про які суб'єкт має надати Держфінмоніторингу у вигляді повідомлень, на виконання запитів _____________________________________________
                                                                                                                      (заповнюється у разі, якщо запитів декілька)

За наявності інформація щодо підтвердження дати отримання запиту(ів)

_____________________________________________________________________________________
(заповнюється у разі, якщо дата запиту не збігається з датою його отримання)

Інформація щодо продовження строків:

неможливо забезпечити дотримання строків, установлених пунктами 3 та 6 розділу II Порядку надання інформації щодо відстеження (моніторингу) фінансових операцій, з таких об'єктивних причин:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(об'єктивні причини необхідності перенесення строків подання інформації)

Для виконання запиту заявнику необхідно ______________________________________________
                                                                            (кількість додаткових робочих днів, що необхідні для виконання запиту(ів))

ЗАЯВНИК В ОСОБІ:

____________________________________
____________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)

 
____________
(підпис)

 
 
"___" ____________ 20__ року