Додаток 16
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До __________________________________________
           (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
      __________________________________________
від __________________________________________
                                 (прізвище, власне ім'я, по батькові)
      __________________________________________

Місце проживання _______________________________
________________________________________________ 

Місце для квитанції
про сплату державного мита 

Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) _________________
____________________________________________________________________________________
                                                          (указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Повідомляю про себе: 

Питання 

Відповіді 

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові 

2. Дата народження, місце народження 

3. Громадянство 

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить 

5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова) 

6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають) 

7. Чи підозрюєтесь (обвинувачуєтесь) у кримінальному правопорушенні? Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в установленому законодавством порядку? Чи перебуваєте під адміністративним наглядом?

8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по батькові, якщо міняли, то коли і де 

9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, навчання, служби в армії 

11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) 

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)

До заяви додаю:

а) свідоцтво про народження;

б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);

в) свідоцтва про народження дітей;

г) витяг з паспорта;

ґ) фотокартку;

д) документ, що підтверджує зміну імені
__________________________________________________________________________________;
(свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері, якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)

е) квитанція про сплату державного мита. 

____________________
         (число, місяць, рік) 

Підпис ________________ 

____________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.

Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.