Додаток 2
до Положення про реєстр референтних цін (цін відшкодування) на препарати інсуліну
(пункт 5)

від ____________ N __________

Власник реєстраційного посвідчення на препарат інсуліну:

найменування ___________________________________________________________

місцезнаходження ________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. _____________________________________________________

Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на препарат інсуліну:

найменування __________________________________________________________

місцезнаходження _______________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. _____________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                               (зміст звернення щодо зміни ціни)

N
з/п

Між-
народна непатен-
тована назва

Торго-
вельна назва лікар-
ського засобу

Форма випуску

Дозу-
вання

Кількість ОД інсуліну у споживчій упаковці (флаконі/
картриджі/
шприц-
ручці)

Найме-
нування вироб-
ника, країна

Код АТХ

Номер реєстра-
ційного посвід-
чення на лікарський засіб

Дата закінчення строку дії реєстра-
ційного посвідчення на лікарський засіб

Оприлюднені/затверджені референтні ціни

повного відшко-
дування

часткового відшко-
дування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

_________________________________________
(посада уповноваженої особи власника
реєстраційного посвідчення на лікарський засіб)

_________
(підпис)

_________________
(П. І. Б.)