Додаток 34
до Порядку казначейського обслуговування державного бюджету за витратами
(пункт 12.1)

______________________________________________________________________________________
                                                                                      (найменування органу Казначейства)

                                                                    "__" ___________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
                                                                         (найменування розпорядника бюджетних коштів)

_____________________________________________________________________________________
                                                   (номер реєстраційного / спеціального реєстраційного рахунка, КПКВК)

просить погодити видачу готівки ________________________________________________________
                                                                                   (мета, суми в розрізі кодів економічної класифікації видатків бюджету)

та видати чек на суму __________________________________________________________________
                                                                                                                           (словами)

на ім'я _______________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, зразок підпису, посада)

дані паспорта (посвідчення - для військових)

серія ______, N __________ від ____________, виданий _____________________________________

(грн)

Порядковий номер

Найменування видатків

КЕКВ

Сума готівки до виплати

УСЬОГО:

Керівник установи

______________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

М. П.

______________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)