Додаток 1
до Порядку взаємодії структурних підрозділів та територіальних органів Державної фіскальної служби України із Спеціалізованою лабораторією з питань експертизи та досліджень ДФС під час проведення досліджень (аналізів, експертиз)
(пункт 1 розділу III)

Начальнику СЛЕД ДФС
(її відокремленого підрозділу)
___________________________________

Найменування товару(ів) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(заявлене в митній декларації або документі, поданому для податкового контролю або митного контролю)

Найменування юридичної особи та/або прізвище та ініціали фізичної особи, стосовно якої здійснюється контроль __________________________________________________________________

Кількість проб (зразків) товару(ів)

в одиницях виміру _____________________________________________________________________

Проби (зразки) упаковані в ______________________________________________________________

Упаковки опломбовані (опечатані) _______________________________________________________

Проби (зразки) взяті на підставі
акта про взяття проб (зразків) товарів від "___" ____________ 20__ року N _____

Підстава для направлення запиту _________________________________________________________

Мета подання запиту ___________________________________________________________________

Завдання для дослідження (аналізу, експертизи) ____________________________________________

Документи, що подаються, на ___ арк., у тому числі

1. ___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

Начальник (заступник начальника)
органу ДФС

 
 
__________________
(підпис)

 
 
____________________
(ініціали, прізвище)