Додаток 4
до Інструкції про порядок комплектування особовим складом Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 3 розділу V)

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові)
___ ____________ 19__ року народження, паспорт серії ____ N _______________, відповідно до Закону України "Про захист персональних даних", з метою ведення бази персональних даних _____________________________________________________________________________________
                                                                        (Адміністрація Держспецзв'язку, її територіальний
_____________________________________________________________________________________,
                      орган, Головне управління урядового фельд'єгерського зв'язку Держспецзв'язку, підрозділ урядового
                          фельд'єгерського зв'язку, територіальний підрозділ, заклад, установа, організація Держспецзв'язку)

забезпечення кадрового діловодства, підготовки відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань персоналу, а також з питань реалізації визначених законодавством прав та обов'язків у сфері трудових правовідносин даю згоду на:

обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі: відомості про освіту, професію, спеціальність і кваліфікацію, науковий ступінь, вчене звання, підвищення кваліфікації, паспортні дані, дані про нагороди; відомості про декларування майна, доходів, витрат і зобов'язань фінансового характеру; автобіографічні дані; відомості про трудову діяльність; особисті відомості (вік, стать, родинний стан, склад сім'ї тощо); відомості про реєстрацію місця проживання та перебування; відомості про перебування на військовому обліку; дані, що стосуються стану здоров'я, в межах, визначених законодавством; дані щодо періоду надання відпусток; дані, що підтверджують право на пільги, встановлені законодавством; дані про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків; електронні ідентифікаційні дані (біографічні довідки, номери телефонів), запис зображення (фото);

використання персональних даних, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних, у тому числі використання персональних даних відповідно до їх професійних чи службових або трудових обов'язків, дії щодо їх захисту, а також дії щодо надання часткового або повного права обробки персональних даних іншим суб'єктам відносин, пов'язаним із персональними даними (стаття 10 зазначеного Закону);

поширення персональних даних, що передбачає дії володільця бази персональних даних щодо передачі відомостей про фізичну особу з бази персональних даних (стаття 14 зазначеного Закону);

доступ до персональних даних третіх осіб, що визначає дії володільця бази персональних даних у разі отримання запиту від третьої особи щодо доступу до персональних даних, у тому числі порядок доступу суб'єкта персональних даних до відомостей про себе (стаття 16 зазначеного Закону).

Зобов'язуюсь у разі зміни моїх персональних даних надавати у п'ятиденний строк до ______________________________________________________________________ Держспецзв'язку
                                                                       (підрозділ кадрового забезпечення)
уточнену і достовірну інформацію щодо цих змін разом з оригіналами відповідних документів для внесення змін до бази персональних даних
_____________________________________________________________________________________
                                (Адміністрація Держспецзв'язку, її територіальний орган, Головне управління урядового
_____________________________________________________________________________________.
                                  фельд'єгерського зв'язку Держспецзв'язку, підрозділ урядового фельд'єгерського зв'язку,
                                                    територіальний підрозділ, заклад, установа, організація Держспецзв'язку)

_____________________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали, прізвище)

___ ____________ 20__ року