Додаток 8
до Порядку пільгового реабілітаційного, санаторно-курортного лікування, оздоровлення та відпочинку в медичних реабілітаційних центрах, санаторіях, будинках відпочинку, пансіонатах та оздоровчих закладах Міністерства внутрішніх справ України поліцейських, деяких інших категорій осіб та членів їх сімей
(пункт 8 розділу IV)

N
з/п

Дата взяття на облік

Прізвище, ім'я, по батькові заявника

Місце служби, спеціальне звання та посада

Рекомендований профіль закладу та пора року

Відмітка про видачу повідомлення про виділення путівки (N, строк лікування, дата видачі, назва МРЦ/ЛВЛ)

Підпис заявника