ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 липня 2016 року N 825

у

__________________________________________________________________________________
(найменування реабілітаційної установи / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської (міст республіканського та обласного значення), районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради, ради об'єднаної територіальної громади)

N
з/п

Дата і реєстраційний (вхідний) номер документів

П. І. Б. особи з інвалідністю та/або дитини віком до двох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності

Дата народження особи з інвалідністю та/або дитини віком до двох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності

Місце проживання особи з інвалідністю та/або дитини віком до двох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності, а також її законного представника

П. І. Б., посада та підпис відповідальної особи, яка заповнює цей журнал

1

2

3

4

5

6