Додаток 5
до Інструкції про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
(пункт 21 розділу III)

Почато ___ ____________ ____ року

Закінчено ___ ____________ ____ року

N з/п

Дата та час огляду

Ким направлена особа

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце проживання, контактний телефон

Назва, серія та номер документа, що посвідчує особу, яку направлено на огляд (за наявності)

Діагноз

Прізвище та підпис лікаря (фельдшера), який проводив огляд

Особи, які отримали перший і другий примірники акта
(П. І. Б., підпис)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10