|
1. Найменування об'єкта МВС, його місцезнаходження ______________________________________
2. Час виникнення пожежі (приблизний, точний) "___" ____________ 20_ року, _____ год. _____ хв.
3. Причина пожежі ____________________________________________________________________
(орієнтовна чи встановлена (непотрібне закреслити))
4. Наслідки пожежі:
вогнем знищено, пошкоджено (указати, що саме) ___________________________________________
на суму, тис. грн. (указати орієнтовно) ____________________________________________________
загиблі під час пожежі (указати посаду, прізвище, ім'я та по батькові, дату народження): ___________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Реєстрація події N ____ від "___" ____________ 20__ року
|
___________________________
(посада)
|
____________
(підпис)
|
__________________________
(ініціали, прізвище)
|
"___" ____________ 20__ року
|