Додаток 21
до Порядку казначейського обслуговування державного бюджету
за витратами
(пункт 5.2)

_____________________________
            (код органу Казначейства)

________________________________________________
(найменування органу Казначейства)

Код відомчої класифікації видатків
та кредитування бюджету (КВК): ___________
Найменування головного розпорядника бюджетних коштів: __________________________

                                                                                                   Вхідний залишок: ___________________

(грн)

N рахунка

N операції

Найменування бюджету*

Тип операції

Дата операції

Дата документа

Номер документа

Дебет

Кредит

Код надходжень СФ**

КПКВК

КЕКВ/ККК

Сума

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

                     Усього оборотів: _______ _______

                                               Вихідний залишок: _________________________

_________________
  (посада виконавця)

____________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

____________
* Заповнюється у разі відкриття асигнувань за міжбюджетними трансфертами.

** Заповнюється у разі надання зведеної виписки з рахунків відкритих асигнувань за узагальненими показниками за спеціальним фондом (крім міжбюджетних трансфертів).