Додаток 1
до Порядку

                 ЗАТВЕРДЖЕНО
________________________________
            (назва посади керівника суб'єкта
________________________________
     господарювання, який проводив технічне
________________________________
                        обстеження об'єкта,
________________________________
 його ініціали, прізвище (для юридичних осіб)

       ___ ____________ 20__ року

                 М. П. (за наявності)

Об'єкт ________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження об'єкта)

Замовник _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові або найменування замовника,
______________________________________________________________________________________
його місце проживання або місцезнаходження, номер телефону,
______________________________________________________________________________________
адреса електронної пошти, якщо така є)

____________________________
(місце та рік складення звіту)

1. ПІДСТАВИ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОВЕДЕННЯ ТЕХНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Роботи з технічного обстеження __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                       (найменування об'єкта)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
проводяться з метою визначення можливості або неможливості його надійної та безпечної експлуатації.

Виконавець проводить роботи з технічного обстеження на підставі кваліфікаційного сертифіката відповідального виконавця окремих видів робіт (послуг), пов'язаних із створенням об'єкта архітектури, - експерта (інженера) з технічного обстеження
______________________________________________________________________________________
                                                                       (серія і номер кваліфікаційного сертифіката,
______________________________________________________________________________________
                                                                                               ким та коли виданий)
_____________________________________________________________________________________.

2. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

Об'єкт, що обстежується, розміщений за адресою ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       (місцезнаходження об'єкта)
_____________________________________________________________________________________.

Територія, на якій розташований об'єкт, належить до району _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                              (за характерними значеннями ваги снігового покрову, вітрового тиску;
_____________________________________________________________________________________.
                                                             з підроблювальною або підтоплювальною територією)

Розрахункова сейсмічність - до ___ балів.

Рельєф ділянки (рівний, горбистий) із значним (незначним) падінням відміток поверхні землі в бік _____________________________________________________________________________________
                                                                  (прив'язка до суміжних земельних ділянок або вулиць)

Об'єкт розташований в _____________________________________________________________ зоні.
                                                                                                          (лісистій, рівнинній)

На підставі поданих документів __________________________________________________________
                                                                                                          (зазначаються документи, які були
_____________________________________________________________________________________
                                                                               подані під час технічного обстеження)
встановлено, що об'єкт був збудований у період з _______ по ___________.

Вогнестійкість об'єкта - ______________________________ (згідно з додатком В ДБН В.1.1.-7-2002 "Захист від пожежі. Пожежна безпека об'єктів будівництва").

Категорія складності об'єкта - ________________________ (згідно з ДСТУ-Н Б В.1.2-16:2013 "Визначення класу наслідків (відповідальності) та категорії складності об'єктів будівництва" ДБН А.2.2-3-2014 "Склад та зміст проектної документації на будівництво" на підставі класу наслідків (відповідальності).

Площа забудови земельної ділянки - ________________ кв. метрів.

Проектна та робоча документація в замовника _____________________________________________
                                                                                                                                                           (у наявності,
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                        частково в наявності, відсутня)

Попередні обстеження об'єкта ___________________________________________________________
                                                                                                                            (коли і ким проводилися
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 або не проводилися)
_____________________________________________________________________________________.

Дані про геологічні умови на даний час ___________________________________________________.
                                                                                                                                       (наявні, відсутні)

Відомості про наявні на земельній ділянці будівлі та споруди (сарай, гараж, сауна, вбиральні тощо) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Інформація щодо відповідності місця розташування об'єкта вимогам державних будівельних норм, отримана виконавцем від місцевого органу містобудування та архітектури, - _____________________________________________________________________________________
                                                                   (найменування місцевого органу містобудування та
_____________________________________________________________________________________.
                                                                       архітектури, дата та реєстраційний номер листа)

3. ОБ'ЄМНО-ПЛАНУВАЛЬНІ ТА КОНСТРУКТИВНІ РІШЕННЯ*

Об'єкт - ___________, поверхова споруда/будівля __________________________________________
___________________________________________________ форми з розмірами (прямокутна тощо)
в плані _____ х _____ метрів.

Висота поверхів - ___________ метрів.

Будівельний об'єм - _________ куб. метрів.

Конструктивна система споруди/будівлі - стінова з несучими зовнішніми стінами (тощо) _____________________________________________________________________________________

Фундаменти - _________________________________________________________________________
                                                                                        (стрічкові із збірних залізобетонних блоків,
_____________________________________________________________________________________,
                                                           з паль, стовпчасті цегляні, бетонні, залізобетонні, бутові тощо)
глибина закладання - ________ метрів, ширина - ________ метрів.

Цокольний, підвальний, підземний поверхи - ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________, ___________ розташування відносно частин будинку, висота - ________ метрів.

Стіни - ______________________________________________________________________________
                                                                    (цегляні, з керамічних блоків, штучного чи природного
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     каменю, з несучих панелей тощо)
__________________________ товщиною _____________ метрів, зовнішнє оздоблення - _____________________________________________________________________________________
                                                                                         (облицювальна плитка,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                            сайдинг, облицювальна цегла тощо)
внутрішнє оздоблення - ________________________________________________________________,
                                                                                                       (штукатурка, гіпсокартон тощо)
утеплювач - __________________________________________________________________________.
                                                                              (мінераловатні плити, пінопласт, базальтові мати тощо)

Перекриття (покриття) - ________________________________________________________________
                                                                                                           (із збірних монолітних плит,
_____________________________________________________________________________________
                                                                           монолітні залізобетонні, дерев'яні тощо)
_________________________________________________ товщиною ___________________ метрів.

Підлога - ____________________________________________________________________________.
                                                                          (дерев'яна, паркетна, кахельна, мозаїчна тощо)

Перегородки - _______________________________________________________________________
                                                                (цегляні, гіпсобетонні, шлакобетонні, дерев'яні, гіпсокартонні тощо)
________________________________________________ товщиною ____________________ метрів.

Сходи - _____________________________________________________________________________
                                                                             (по сталевих косоурах, залізобетонні, дерев'яні тощо)
____________________________________________________________________________________
________________________________________________ шириною _____________________ метрів.

Балкони, козирки, лоджії, тераси - _______________________________________________________
                                                                                                                    (монолітні, збірні залізобетонні,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         дерев'яні, металеві тощо)
_____________________________________ шириною ________ метрів, довжиною ________ метрів.

Дах (горище) - ________________________________________________________________________
                                                                                                (дерев'яний, металевий тощо)
____________________________________________________________________________________.

Покрівля - ___________________________________________________________________________
                                                                            (рулонна, мастична, шиферна, металева, черепична,
____________________________________________________________________________________.
                                                                             металочерепична, з полімерних виробів тощо)

Вікна - ______________________________________________________________________________,
                                                                                  (дерев'яні, металопластикові, із склоблоків тощо)
розміри - ____________________________________________________________________________.

Вхідні двері - _________________________________________________________________________,
                                                                                            (металеві, дерев'яні, комбіновані тощо)
розміри - ____________________________________________________________________________.

Електропостачання на об'єкті передбачено для ____________________________________________
                                                                                                                                                          (освітлення,
____________________________________________________________________________________,
                                                                              обігріву, підключення побутових приладів)
напруга - __________ В (220, 380).

Опалення - __________________________________________________________________________
                                                                                       (автономне або централізоване, камінне, пічне,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                              газове чи електричне)

Системи водопроводу та водовідведення (каналізації) - _____________________________________
____________________________________________________________________________________.
                                                 (наявні або відсутні, матеріал труб: пластикові, металеві, чавунні тощо)

Вентиляція - _________________________________________________________________________.
                                                                                                              (природна, канальна тощо)

Інженерне обладнання - _______________________________________________________________.
                                                                                                              (котли, насоси тощо)

____________
* За наведеною в цьому розділі схемою підлягають технічному обстеженню та опису всі будівлі, споруди та прибудови до них, які розташовані на земельній ділянці.

Об'єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг):

Основні показники об'єкта

Одиниця виміру

Загальний

У тому числі пусковий комплекс або черга

У разі наявності виявлених недоліків (дефектів, пошкоджень) вони зазначаються на копіях плану забудови (специфікація будівель та споруд), плану будинку та споруд, на планах поверхів, підвалу, горища, мансарди, експлікації приміщень з визначенням площ, які копіюються із складеного технічного паспорта (якщо такі є і обміри, що проведені, відповідають кресленням у технічному паспорті). Зазначені копії або нові обмірні креслення додаються до звіту.

За необхідності виготовляються розрізи та додаються фото.

На планах та фасадах наносяться і нумеруються недоліки (дефекти, пошкодження) за їх наявності (карта недоліків (дефектів, пошкоджень), опис яких зводиться в таблицю 1.

4. РЕЗУЛЬТАТИ ТЕХНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Під час технічного обстеження на предмет визначення можливості або неможливості його надійної та безпечної експлуатації, в тому числі відповідності державним будівельним нормам щодо доступності для маломобільних груп населення (для будинків і споруд цивільного призначення, у тому числі багатоквартирних житлових будинків незалежно від класу наслідків (відповідальності), були оглянуті основні несучі та огороджувальні конструкції об'єкта _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
та встановлено їх готовність до експлуатації.

Технічний паспорт ____________________________________________________________________.
                                                                                                                            (реквізити)

У разі виявлення недоліків (дефектів, пошкоджень), зокрема тріщин, відшарувань, за згодою замовника проводилося вибіркове зняття захисних шарів та оздоблювальних покриттів.

Приклад опису результатів технічного обстеження з виявленими недоліками (дефектами, пошкодженнями), які впливають або можуть вплинути на безпечну експлуатацію, наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Опис недоліків (дефектів, пошкоджень)
(необхідне підкреслити або доповнити)

Посилання на фото

1. Будівля, споруда

1.1. Зовнішні та внутрішні стіни, фундаменти, перегородки

1.1.1.

Вертикальна тріщина розкриттям до ___ мм від дверного отвору до покрівлі довжиною до ___ м (див. між осями "___" - "___") та похила з шириною розкриття до ___ мм, довжиною до ___ м (на фасаді "___" - "___") від центра стіни до покрівлі.
Можливі причини:
нерівномірне просідання основи

фотографії, які додаються

1.2. Покриття, покрівля

1.2.1.

Тріщини та часткове руйнування в азбестоцементних листах покрівлі. Крокви покрівлі втратили свої природні властивості внаслідок усихання та короблення.
Можливі причини:
несвоєчасне виконання поточного ремонту

фотографії, які додаються

2. Допоміжні будівлі, споруди

2.1. Зовнішні та внутрішні стіни, фундаменти, перегородки

2.1.1

Вивітрювання швів кладки між залізобетонними блоками особливо по ряду "___" з руйнуванням поверхні фундаментних блоків. Наявність тріщини шириною розкриття до ____ мм під віконним отвором із сторони ряду "____". Руйнування кладки парапету. Часткове руйнування оздоблення фасаду з вапняної побілки, площа руйнування становить ____ %. Випадіння окремих цеглин. Руйнування стін комахами. Наявність тріщин у місцях закладання перемичок (між осями "___" - "___"). Часткове руйнування карниза та парапету будівлі (між осями "___" - "___"), протікання та підмочені ділянки стіни.
Можливі причини:
перемінне змочування та замерзання води, що стікає з покрівлі в кладці, недотримання нахилу покрівлі по довжині звису - стікання припадає на кут по ряду "___"; відсутність захисних фартухів парапетів стін; несвоєчасні огляд та ремонт покрівлі

фотографії, які додаються

2.2. Покриття, покрівля

2.2.1.

Руйнування захисного шару з бетону плит покриття, особливо між рядами "___" - "___" на ділянках на всій площі покриття. Часткове руйнування м'якої покрівлі у вигляді тріщин та розривів у руберойді. Масове протікання крізь плити. Розгерметизація покрівлі у місцях примикань. Здуття від основи та між окремими шарами покрівлі. Наявність рослин та сміття.
Можливі причини:
недієздатність водовідведення з покрівлі (помилки під час проектування - утворення застоїв води між добудовою по вісях "___" - "___" та "___" - "___"), несвоєчасні огляд та прибирання рослинного сміття, невиконання поточного ремонту

фотографії, які додаються

3. Інші недоліки

3.1.

Інші недоліки (дефекти або пошкодження, а також невідповідності державним будівельним нормам щодо доступності для маломобільних груп населення (для будинків і споруд цивільного призначення, у тому числі багатоквартирних житлових будинків незалежно від класу наслідків (відповідальності):

фотографії, які додаються

5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО УСУНЕННЯ ВИЯВЛЕНИХ НЕДОЛІКІВ (ДЕФЕКТІВ, ПОШКОДЖЕНЬ)

За результатами проведеного технічного обстеження об'єкта, стан якого оцінюється як непридатний до нормальної експлуатації або аварійний, замовнику слід виконати роботи згідно з рекомендаціями.

Приклад оформлення рекомендацій щодо усунення недоліків (дефектів, пошкоджень) наведено в таблиці 2.

Рекомендації розробляються для кожної будівлі, споруди та прибудови до них у разі необхідності окремо.

Таблиця 2

Порядковий номер згідно з таблицею 1

Рекомендації щодо усунення недоліків
(дефектів, пошкоджень)

Відмітка про виконання
(скріплюється печаткою та підписом експерта)

Будівля, споруда

Виконати ремонт вимощення по периметру _____, що має бути шириною ____ м, з обов'язковим ухилом від стін. Щілини між вимощенням та стіною слід розчистити та закрити гарячим бітумом чи асфальтом. Не допускати росту рослин між стіною та вимощенням і в самому вимощенні.

Для дрібних і ненаскрізних тріщин розкриттям до ___ мм поновлення несучої здатності існуючої кладки виконати шляхом ін'єктування тріщин цементно-піщаним (або цементно-полімерним) розчином марки М100 після розчищення. Перед виконанням робіт поверхня стіни вздовж тріщини та сама тріщина повинні бути очищені від пилу та зволожені.

Виконати ремонт покрівлі із збільшенням звису покрівлі та влаштуванням зовнішнього організованого водовідведення з покрівлі. Виконати розчищення і зашпарування нещільностей у швах кладки фундаментних блоків.

Виконати ремонт оздоблення фасаду будівлі з вапняної побілки.

Виконати ремонт поверхні цегляної кладки стін.

Провести заміну пошкодженого шару кладки на новий з дотриманням перев'язки швів, як у новій кладці, так і при поєднанні із старою кладкою. Окремі цеглини, які втратили зчеплення з розчином, повинні бути замінені на нові. Гнізда від витягнутих цеглин потрібно очистити від старого розчину, змочити водою, нанести новий розчин на стінки та цеглини, а також у гніздо. Виконати ретельне примикання швів. Поверхня зруйнованої кладки повинна бути розчищена металевою щіткою з подальшим нанесенням штукатурного розчину з молотої цегли. Перекладання горизонтальних рядів цегляної кладки під покриттям з дотриманням перев'язки нових швів із старими, при цьому цегла повинна бути марки не менше М75, розчин - М25.

Необхідною умовою виконання ремонтних робіт з відновлення захисного шару бетону плит покриття є першочерговий капітальний ремонт покрівлі із збільшенням звису покрівлі та влаштуванням зовнішнього організованого водовідведення з покрівлі.

Ретельно розчистити та видалити дефектні чи пошкоджені ділянки бетону до непошкодженого. Бетон видалити гострим зубилом до глибини, де він некрихкий та не видає глухого звуку при простукуванні молотком. Оголені стержні арматури повинні бути очищені від корозії та окалини. Для кращого зчеплення нового бетону необхідно:

поверхню бетону очистити від бруду, промити; здійснити насічку поверхні старого бетону; оголені ділянки арматури та бетону покрити шаром пластичного цементно-піщаного розчину (склад 1:2, 1:1,5) або жирного цементного тіста у вигляді плівки завтовшки 1,5 - 2 мм. Шар бетону нанести через 2 години. Марка бетону - не нижче М200 на дрібному заповнювачі.

Замінити непридатні азбестоцементні листи.

Виконати ремонт віконних укосів.

Провести ремонт внутрішнього опорядження.

Розчин стиків між плитами, що випадає або втратив зчеплення з плитами покриття, повинен бути видалений, шви між плитами - розчищені від старого розчину, змочені водою. Нанести новий розчин з ретельним зачеканюванням швів.

Замінити непридатні азбестоцементні листи покрівлі.

Для підвищення корозійної стійкості деревини крокв її покривають стійкими лакофарбовими матеріалами або просочують синтетичними смолами (наприклад, фенол-формальдегідними).

Виконати ремонт покрівлі.

Виконати ремонт підлоги.

Привести в робочий стан вентиляцію, періодично виконувати провітрювання приміщень, підтримувати необхідний температурний режим приміщень.

6. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОБ'ЄКТ

Для більш повної характеристики об'єкта додаються:

1. Фотографії фасадів, обмірні креслення, місця виявлення недоліків (дефектів, пошкоджень, невідповідностей державним будівельним нормам щодо доступності для маломобільних груп населення).

2. Копії проектної (проектно-технічної) та виконавчої документації (якщо така є).

7. ІНФОРМАЦІЯ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ТЕХНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

За результатами проведеного технічного обстеження об'єкта _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                  (найменування, місцезнаходження об'єкта, його основні показники,
_____________________________________________________________________________________
                                                            прізвище, ім'я, по батькові чи найменування замовника)
встановлено _______________________________ його надійної та безпечної експлуатації.
                                           (можливість чи неможливість)

Для забезпечення надійної та безпечної експлуатації об'єкта необхідно усунути виявлені під час його технічного обстеження недоліки (дефекти, пошкодження), зазначені в рекомендаціях (у разі відсутності недоліків (дефектів, пошкоджень) цей абзац не зазначається).

Виконавець

____________
(підпис)

_________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

Примітка. Звіт складається у двох примірниках, по одному зберігаються у виконавця та замовника.