Зразок бланку (форма шаблону) Акту про передачу дитини у сім'ю (опікуна, піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків). Додаток 4 до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання:
Образец бланка (форма шаблона) Акта о передаче ребенка в семью (опекуна, попечителя, родителей-воспитателей, приемных родителей). Приложение 4 к Порядку выбытия детей из учреждений для детей-сирот и детей, лишенных родительской опеки, и социальной защиты детей в семейные формы воспитания:
|
Додаток 4
до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання
|
АКТ
про передачу дитини у сім'ю
(опікуна, піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків)
|
"___" ____________ 20__ року
|
"____" год. "___" хв.
|
|
Адміністрація ________________________________________________________________________
(найменування закладу)
в особі ______________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
у присутності ________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника служби у справах дітей)
та __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника центру соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді)
передали дитину ______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік народження)
кому (куди) __________________________________________________________________________
(вказати прізвище, ім'я, по батькові опікуна,
_____________________________________________________________________________________
піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків, паспортні дані, місце проживання)
на підставі ___________________________________________________________________________
(розпорядження рішення районної, районної у містах Києві та Севастополі державної
_____________________________________________________________________________________
адміністрації або рішення виконавчого органу міської, районної у місті ради, рішення суду)
від "___" ____________ 20__ року N ______
Стан здоров'я дитини:
_____________________________________________________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перелік документів та речей, які передаються:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
Головний лікар, директор
або особа, яка їх замінює
(потрібне підкреслити)
|
__________________________
(підпис)
|
__________________________
(П. І. Б.)
|
|
Посадова особа служби
у справах дітей
|
__________________________
(підпис)
|
__________________________
(П. І. Б.)
|
|
Посадова особа центру
соціальних служб
для сім'ї, дітей
та молоді
|
__________________________
(підпис)
|
__________________________
(П. І. Б.)
|
|
Опікун, піклувальник
батьки-вихователі,
прийомні батьки
|
__________________________
(підпис)
|
__________________________
(П. І. Б.)
|
| |
|
|
|
Нравится? Лайкни!
|