Додаток 3
до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання 

Адміністрація _________________________________________________________________________,
                                                                                        (найменування закладу) 
в особі ________________________________________________________________, з одного боку, та
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові) 
громадяни (усиновлювачі) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                             (прізвища, імена, по батькові) 
з іншого боку, склали цей акт про таке:

На підставі рішення ____________________________________________________________________
                                                                                                                 (назва суду) 
про усиновлення за справою від "___" ____________ 20__ року N _____________________________
у приміщенні _________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування закладу) 
у присутності _________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові працівника служби у справах дітей) 
"___" ____________ 20__ року о _____ год. ______ хв.
передано, а усиновлювачами прийнято усиновлену ними дитину _____________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження) 

Дитина передана в (зазначити стан здоров'я дитини):
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (заповнюється лікарем закладу) 
_____________________________________________________________________________________

Перелік документів, які передаються:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 

Підписи:
Головний лікар,
директор або особа,
яка їх замінює
(потрібне підкреслити)  

 
 
 
 
__________________________
(підпис)  

 
 
 
 
__________________________
(П. І. Б.)  

Посадова особа служби
у справах дітей  

 
__________________________
(підпис)  

 
__________________________
(П. І. Б.)  

Усиновлювачі  

__________________________
(підпис)  

__________________________
(П. І. Б.)  

__________________________
(підпис)  

__________________________
(П. І. Б.)  

Перекладач  

__________________________
(підпис)  

__________________________
(П. І. Б.)  

___________________________
                          (дата)