Додаток 41
до Інструкції про організацію обліку, зберігання і видачі стрілецької зброї та боєприпасів у Збройних Силах України
(пункт 2 розділу VII)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Командир ____________________________
                             (посада, військове звання, підпис,
                                               ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20___ року

"___" ____________ 20__ року

Ми, _________________________________________________________________________________,
                                                                           (посада, військове звання, ініціали, прізвище)
що підписалися нижче, склали цей акт про те, що "___" ____________ 20__ року на виконання наказу командира військової частини N ________ від "___" ____________ 20__ року провели закладку у ___________________________________________, заводський номер N _____________,
                                                                       (БТР, БМП, тощо)
боєприпасів, які обліковуються за ________________________________ військової частини, а саме:
                                                                                                              (підрозділ)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Зазначені в акті боєприпаси закладені в ящики (короби) і запечатані печаткою командира _____________________________ військової частини.
                            (підрозділ)

У разі вилучення боєприпасів, указаних у цьому акті, вони підлягають поверненню у _____________________________ військової частини.
                              (підрозділ)

Цей акт складено в 3 примірниках:

                 прим. 1 - ___________________________;

                 прим. 2 - ___________________________;

                 прим. 3 - у ящику (коробу) із боєприпасами.

Командир ___________________________________________________________________________
                                                                            (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

Наводчик ___________________________________________________________________________
                                                                            (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

Старшина ___________________________________________________________________________
                                                                            (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)