|
про смерть (загибель) ___________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові
______________________________________________________________________________________
військовослужбовця, посада і військова частина)
1. Рік, місце народження, особистий номер _________________________________________________
2. Дата і причина смерті (загибелі), її зв'язок з виконанням обов'язків військової служби ____________
______________________________________________________________________________________
3. Склад сім'ї, яка знаходилася на утриманні (зазначити прізвище, ім'я, по батькові і вік дружини або родичів, які мають право на одержання пенсії за померлого (загиблого), та їхнє місце проживання) ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Якому військовому комісаріату необхідно надіслати витяг з наказу по особовому складу для призначення пенсії сім'ї померлого (загиблого) ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ року
|