Додаток 1
до Інструкції з організації ведення військового обліку військовозобов'язаних і призовників в органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах, організаціях і навчальних закладах 

Лицьовий бік

1. Прізвище, ім'я та по батькові, особистий номер __________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Номер військово-облікової спеціальності (ВОС) __________________________________________

3. Військове звання ____________________________________________________________________

4. Рік і місяць народження ______________________________________________________________

5. Які відбулися зміни в облікових даних __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Підстава зміни ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (назва, номер, дата видачі документа)

Зворотний бік

7. Військовий квиток _____________ N ______________________, видано "___" ____________ року

8. Де перебуває на обліку _______________________________________________________________
                                                                                                               (військовий комісаріат)

9. Місця проживання __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 

"___" ____________ 20__ року 

____________
(підпис)