Додаток 4
до Порядку

Види продукції із зазначенням категорій та/або груп продукції чи інших деталізованих визначень продукції

Інформація про заявника, чия продукція була оцінена

Роботи з оцінки відповідності

Період проведення робіт

вид робіт

номер та дата виданого документа про відповідність

1

2

3

4

5

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                            (найменування юридичної особи, що претендує на призначення)

____________
         (підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

____________
Примітки: 1. У колонці 1 зазначаються відомості про види продукції із зазначенням категорій та/або груп продукції чи інших деталізованих визначень продукції, яку орган з оцінки відповідності оцінював.

2. У колонці 2 зазначаються відомості про заявників, чия продукція була оцінена. Зазначається повне найменування підприємства, установи, організації або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця та їх місцезнаходження (поштовий індекс, область, район, населений пункт, район населеного пункту (за наявності), вулиця, номер будинку, корпусу (за наявності), офісу/квартири (за наявності), телефону).

3. У колонці 3 зазначаються відомості про види робіт, які були виконані органом з оцінки відповідності (сертифікація, випробування, інспектування тощо).

4. У колонці 4 зазначаються відомості про документи про відповідність, які були видані за результатами виконаних робіт з оцінки відповідності. Зазначається найменування виданого документа, його реєстраційний номер та дата (число, місяць, рік).

5. У колонці 5 зазначаються відомості про період, протягом якого виконано роботи з оцінки відповідності. Зазначається дата (число, місяць, рік) початку та завершення виконання робіт з оцінки відповідності.