Додаток 14
до Правил

За відомостями _______________________________________________________________________
                                                                                                    (назва органу реєстрації)

місце перебування

прізвище ___________________________________________________________________________

ім'я _________________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

зареєстроване за адресою ______________________________________________________________
                                                                                                (адреса житла або адреса (місцезнаходження)

____________________________________________________________________________________
                            спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального

____________________________________________________________________________________
                                                              захисту, за якою реєструється місце перебування)

з ___ _________ 20__ р. по ____ _________ 20__ р./по теперішній час (необхідне зазначити).

           М. П.

_________
(підпис)

____________________________
           (посада, прізвище та ініціали)

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.