Додаток 16
до Правил

За відомостями ______________________________________________________________________
                                                                                              (назва органу реєстрації)

____________________________________________________________________________________

місце проживання

прізвище ____________________________________________________________________________

ім'я _________________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

знято з реєстрації за адресою ___________________________________________________________
                                                                                       (адреса місця проживання або адреса (місцезнаходження)

____________________________________________________________________________________
                     спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту

____________________________________________________________________________________
                                     або військової частини, за якою зареєстровано місце проживання особи)

у зв'язку із:

вибуттям до нового місця проживання __________________________________________________

виїздом на постійне проживання до ____________________________________________________
                                                                                                                                        (назва країни)

з ____ _________ 20__ р.

за _________________________________________________________________________________
                                                        (вид, серія, номер документа; унікальний номер запису в Єдиному
____________________________________________________________________________________
                                       державному демографічному реєстрі*, яким органом оформлений, дата видачі)

Довідку видав

___________
(підпис)

_____________________________
               (посада, прізвище, ініціали)

М. П.          ____ ______________ 20__ року

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.