|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 грудня 2015 року N 1256
|
Зразок бланку (приклад шаблону) форми:
ФОРМА
електронної обліково-статистичної картки дитини N ____
|
Служба у справах дітей ________________________________________________________________
(найменування служби у справах дітей)
Дані про дитину:
прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________,
дата народження ____________, місце народження _______________________, стать ____________,
свідоцтво про народження: номер _________________________________, серія _________________,
дата видання ____________, ким видане __________________________________________________,
місце проживання _____________________________________________________________________
Тип обліку:
Облік дітей-сиріт і дітей, позбавлених батьківського піклування:
дата, N наказу служби у справах дітей про взяття дитини на облік
_____________________________________________________________________________________
дата взяття на облік ____________________________________________________________________
підстава для взяття на облік _____________________________________________________________
дата, N наказу служби у справах дітей про зняття дитини з обліку
_____________________________________________________________________________________
дата зняття з обліку ____________________________________________________________________
підстава для зняття з обліку _____________________________________________________________
Облік дітей, які перебувають у складних життєвих обставинах:
дата, N наказу служби у справах дітей про взяття дитини на облік
_____________________________________________________________________________________
дата взяття на облік ____________________________________________________________________
підстава для взяття на облік _____________________________________________________________
дата, N наказу служби у справах дітей про зняття дитини з обліку
_____________________________________________________________________________________
дата зняття з обліку ____________________________________________________________________
підстава для зняття з обліку _____________________________________________________________
Статус дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування:
не має / дитина-сирота / дитина, позбавлена батьківського піклування (підкреслити потрібне).
Документ, що підтверджує статус дитини _________________________________________________
(назва документа, коли і ким виданий)
Рішення про надання статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
(коли і ким прийняте)
Рішення про втрату статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
(коли і ким прийняте)
Історія влаштування (перебування) дитини:
|
|
Дата влаштування
|
Форма влаштування
|
Найменування та місцезнаходження закладу / П. І. Б. (сім'ї)
|
Підстави для влаштування дитини
|
Дата припинення влаштування
|
Примітки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направлення для знайомства з дитиною кандидатів:
дати видання направлення на встановлення контакту з дитиною ______________________________
вихідний номер направлення на установлення контакту з дитиною ____________________________
результат установлення контакту (так/ні) ___________________________________________________
Відомості про батьків:
мати _________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання, телефон _____________________________________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(ставлення до дитини, турбота, догляд за нею, утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) ____________________________________________________________
інформація про зайнятість ______________________________________________________________;
батько _______________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання, телефон _____________________________________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(ставлення до дитини, турбота, догляд за нею, утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) ____________________________________________________________
інформація про зайнятість ______________________________________________________________
Відомості про освіту
освіта, навчальний заклад _______________________________________________________________
(відомості про наявність освіти відповідно до віку дитини,
найменування закладу, у якому вчиться чи який відвідує дитина)
поведінкові прояви ____________________________________________________________________
(особливості характеру, навички тощо)
Завантажене фото дитини
Вік дитини: ______________ років, зріст (см) ___________, вага (кг) ___________________________
(на час, коли зроблено фотографію)
колір очей ________________________________, колір волосся ______________________________,
особливі прикмети _____________________________________________________________________
Стан здоров'я, фізичний та розумовий розвиток:
дата обстеження, коли і ким проведене ___________________________________________________
висновок про стан здоров'я ______________________________________________________________
Перелік захворювань:
|
|
Назва захворювання
|
Код МКХ-10
|
Примітки
|
Інвалідність
|
|
|
|
|
|
|
Інвалідність:
дата встановлення інвалідності __________________________________________________________
інформація про документ, що підтверджує інвалідність _______________________________________
дата припинення інвалідності ___________________________________________________________
інформація про документ, що припиняє інвалідність _________________________________________
перебуває в спеціальному закладі чи установі ______________________________________________
(перебуває / не перебуває)
Відомості про братів, сестер:
|
|
Родинні стосунки
|
Прізвище, ім'я, по батькові
|
Дата народження
|
Місцеперебування (проживання)
|
Інформація про перебування братів/сестер на обліку
|
Примітки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Відомості про інших родичів:
|
|
Родинні стосунки
|
Прізвище, ім'я, по батькові
|
Місцеперебування (проживання), телефон
|
Спілкується з дитиною
(так/ні)
|
Проживає з дитиною
(так/ні)
|
Примітки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опис майна дитини-сироти та дитини, позбавленої батьківського піклування:
|
|
Найменування об'єкта рухомого чи нерухомого майна (загальна характеристика)
|
Місце розташування нерухомого або зберігання рухомого майна (адреса)
|
Документи, що підтверджують право власності на майно, місце зберігання
|
Заходи щодо збереження рухомого чи нерухомого майна
|
|
|
|
|
|
|
Державна допомога, яку отримує дитина:
вид допомоги _________________________________________________________________________
номер рахунку, установа банку, у якій відкрито рахунок ______________________________________
Облік дітей, які можуть бути усиновлені:
підстави для усиновлення _______________________________________________________________
місцевий облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ____________, номер анкети __________________, примітки _______________
дата зняття з обліку ____________, підстава для зняття з обліку ______________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________
регіональний облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ____________, номер анкети __________________, примітки _______________
дата зняття з обліку ____________, підстава для зняття з обліку ______________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________
централізований облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ____________, номер анкети __________________, примітки _______________
дата зняття з обліку ____________, підстава для зняття з обліку ______________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________
Заходи, проведені органами опіки та піклування, щодо влаштування дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування, в сімейні форми виховання
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заходи, проведені органами опіки та піклування, щодо соціального захисту дитини, яка перебуває у складних життєвих обставинах, дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
Нравится? Лайкни!
|