ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 грудня 2015 року N 1256

Служба у справах дітей, Департамент захисту прав дітей та усиновлення
                                        (підкреслити потрібне)

Прізвище кандидата(ів) ____________________
Країна проживання ________________________

N ЕОК ______________________________
Дата постановки ______________________
N заяви ______________________________
Дата заяви ___________________________

Відомості про кандидатів

Прізвище

Ім'я та по батькові

Дата народження

Місце проживання

Реквізити документа, що посвідчує особу

Освіта

Місце роботи

Чоловік

Дружина

телефон ______________________________________________________________________________

ел. адреса (за згодою) ___________________________________________________________________

Перелік документів кандидатів:

N з/п

Назва документа

Строк дії

Примітка

Форма влаштування, яку обрав кандидат: _________________________________________________

Кількість дітей, яких кандидат бажає взяти на виховання у свою сім'ю, їх вік та стать
_____________________________________________________________________________________

Інформація щодо встановлення контакту дитини з кандидатом:
_____________________________________________________________________________________

Інформація щодо рішення про взяття на виховання кандидатом у свою сім'ю дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________

Підстави для зняття з обліку
_____________________________________________________________________________________

Дата зняття з обліку ____________________________________________________________________

Інформація про дітей кандидата (рідних, усиновлених)
_____________________________________________________________________________________