Додаток 30
до Інструкції з організації обліку особового складу Національної гвардії України
(пункт 5 глави 7 розділу II)

Формат 288 х 407 мм

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Іденти-
фікацій-
ний жетон з особистим номером

Номер документа, що посвідчує особу

Військове звання

Посада

Наймену-
вання підрозділу (частини, установи)

Дата народ-
ження

Місце народ-
ження

Коли і яким військовим коміса-
ріатом призваний на військову службу (РВК та область)

Дата і номер наказу про виклю-
чення зі списків особового складу частини

Дата та обставини загибелі

Місце і дата поховання

Прізвище, ім'я, по батькові дружини (батька, матері або близького родича). Місце прожи-
вання сім'ї (близьких родичів)

Якому військ-
комату і за яким номером відіслано сповіщення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

__________________________________________________________________________________
                                                                                                                               (посада, військове звання, підпис, ініціал, прізвище)
"___" ____________ 20__ року

Примітки:

1. Іменний список є документом, який відображає поіменно незворотні втрати особового складу частини.

2. Порядок заповнення іменного списку:

у графах відповіді записуються в порядку поставлених запитань;

у графі 2 прізвище, ім'я, по батькові записуються без скорочення. Якщо прізвище подвійне, то воно записується повністю;

у графі 5 на офіцерів вказується також наказ про присвоєння останнього військового звання (чий наказ, його номер та дата), а на осіб рядового, сержантського і старшинського складу після військового звання додаються слова "військова служба за контрактом". Якщо загиблий (померлий) перебував у складі дисциплінарного батальйону, записується останнє військове звання, яке він мав до направлення в дисциплінарний батальйон. На працівників графа 5 не заповнюється;

у графі 6 записується остання посада, яку займав військовослужбовець. Якщо загиблий (померлий) перебував у складі дисциплінарного батальйону, записується остання посада, яку він займав до направлення в дисциплінарний батальйон, для працівників - посада та розмір місячної заробітної плати;

у графі 7 записується найменування підрозділу, якщо іменний список складається у військовій частині; найменування військової частини, де проходив військову службу військовослужбовець, працівник, якщо іменний список складається в закладі охорони здоров'я. Військові частини та установи в іменному списку зазначаються за дійсним або умовним найменуванням;

у графі 11 записуються дата та номер наказу про виключення військовослужбовця зі списків особового складу військової частини;

у графі 12 записуються дата та обставини загибелі (смерті), наприклад: "21 квітня 2000 року убито в бою", "22 липня 2001 року потонув під час переправи через річку", "15 червня 2006 року потрапив у полон";

у графі 13 записуються місце та дата поховання. Наприклад: "У могилі на ділянці цивільного кладовища міста Харкова 21 грудня 2004 року". У разі поховання військовослужбовців не на ділянках кладовищ вказуються його координати на топографічній карті;

у графі 14 записуються прізвище, ім'я, по батькові дружини (батька, матері чи іншого родича), місце проживання сім'ї (близьких родичів);

у графі 15 записується, якому військовому комісаріату та за яким номером відіслано сповіщення про смерть (загибель).

3. Іменний список незворотніх втрат особового складу засвідчується підписом командира військової частини (керівника закладу (установи)) та завіряється гербовою печаткою за умовним найменуванням.