Формат 100 х 145 мм

Розпочато "___" ____________ 20__ р.

Закінчено "___" ____________ 20__ р.

На _______ арк.

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Посада і військове звання

Дата і номер наказу про зарахування до списків особового складу військової частини

Число, місяць, рік народження

Освіта, спеціальність

Коли і яким РВК призваний (прийнятий) на військову службу

Сімейний стан, прізвище, ім'я, по батькові дружини (батька, матері або близьких родичів), місце проживання

З якої причини і куди вибув

Особистий номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

_________________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали і прізвище)

Примітки:

1. Іменний список ведеться на всіх військовослужбовців (резервістів) підрозділу, включаючи командира.

2. Записи в іменному списку робляться простим олівцем на підставі документів, що посвідчують особи військовослужбовців, у порядку їхнього прибуття до підрозділу. Відомості, яких не вистачає, записуються на підставі особистого опитування.

3. При заповненні рядка 9 зазначаються причина та дата вибуття (наприклад: "Відкомандирований 10.02.2014", "Звільнений 14.01.2014" тощо).

4. Іменний список поновлюється після повного використання всіх аркушів.