Додаток 4
до Правил

1. Прізвище __________________________________________________________________________

2. Ім'я _______________________________________________________________________________

3. По батькові ________________________________________________________________________

4. Попереднє прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) ______________________________________

5. Дата народження _____ ___________ ______ року

6. Громадянство/підданство ____________________________________________________________

11. Місце проживання зареєстровано за адресою: вул. ______________________________________,
буд. _____, корп. ____, кв. ____, _________________________________________________________
                                                                                                                  (назва населеного пункту)

12. Відомості про реєстрацію місця проживання дітей віком до 14-ти років, місце проживання яких зареєстроване разом з батьками (прізвище, ім'я, по батькові, дата та місце народження, дата реєстрації):
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

13. Місце для проставлення штампа реєстрації місця проживання особи

14. Місце для проставлення штампа зняття з реєстрації місця проживання особи