Додаток 17
до Правил

_______________________________
_______________________________
_______________________________

За відомостями ______________________________________________________________________
                                                                                                  (назва органу реєстрації)

прізвище ____________________________________________________________________________

ім'я ________________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

скасовано реєстрацію/зняття з реєстрації місця проживання/перебування особи (необхідне підкреслити) за адресою

____________________________________________________________________________________
                                                        (адреса місця проживання або адреса (місцезнаходження)

____________________________________________________________________________________
                     спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту

____________________________________________________________________________________
                                        або військової частини, за якою зареєстровано місце проживання особи)

у зв'язку з
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

_______________
(підпис)

_________________________________
                    (посада, прізвище, ініціали)

М. П.        ____ ___________ 20__ року

___________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.