Додаток 15
до Правил

Органу реєстрації
________________________________
           (найменування органу реєстрації)
________________________________
________________________________

За відомостями _______________________________________________________________________
                                                                                                (назва органу реєстрації)
____________________________________________________________________________________

місце проживання

прізвище ____________________________________________________________________________

ім'я _________________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________________

громадянство/підданство _______________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

знято з реєстрації за адресою ___________________________________________________________
                                                                                          (адреса місця проживання або адреса (місцезнаходження)

____________________________________________________________________________________
                      спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту

____________________________________________________________________________________
                                              або військової частини, за якою зареєстровано місце проживання особи)

у зв'язку із вибуттям до нового місця проживання
____________________________________________________________________________________
з ____ _________ 20__ р.

за __________________________________________________________________________________
                                    (вид, серія, номер документа; унікальний номер запису в Єдиному державному

____________________________________________________________________________________
                                                     демографічному реєстрі*, яким органом оформлений, дата видачі)

___________
(підпис)

_______________________________
               (посада, прізвище, ініціали)

         М. П.              ____ _______________ 20__ р.

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.