Зразок бланку (приклад шаблону) Протоколу контролю або перевірки цистерни:

Образец бланка (пример шаблона) Протокола контроля или проверки цистерны:

ПРОТОКОЛ №

від __  ______________ 20__р.

______________________________________________

(вид контролю або перевірки)

Найменування та місцезнаходження; прізвище, ім’я та по батькові,

місце проживання заявника (власника, виробника, оператора, перевізника):

Марка (модель) цистерни:

Номер затвердження типу цистерни:

Виробник цистерни:
Серійний номер цистерни:

Рік виготовлення цистерни:

Нормативні документи за методом контролю:

Нормативні документи з оцінки результатів:

Засоби вимірювальної техніки та діагностичне обладнання:

Схема контролю:

Результати контролю

Дата проведення контролю: _________________

Контроль провів:

___________________  _________________________________
(підпис)                                                    (ініціали та прізвище)

Висновок підготував:

_________________ ____________________________     
(підпис)                                                      (ініціали та прізвище)

Протокол перевірив та затвердив:

                                                 __________________ __________________________

  (підпис)                                                    (ініціали та прізвище)

Нравится? Лайкни!