Додаток 3

до Порядку перевірки цистерн для

перевезення небезпечних вантажів

(пункт 10 глави 1 розділу ІІ)

СВІДОЦТВО
про первинну, проміжну, періодичну та позапланову перевірку

Найменування та місцезнаходження; прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання суб’єкта господарювання, що провів перевірку

Логотип (знак) організації, що провела перевірку*

Відомості про заявника/власника:

найменування та місцезнаходження; прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання заявника (власника, оператора, перевізника)

Опис цистерни/транспортного засобу:

Номер затвердження типу цистерни:

Виробник цистерни:
Країна виробництва:

Серійний (інвентарний) номер цистерни:

Рік виготовлення цистерни:

Модель (марка):

Реєстраційний номер
колісного транспортного засобу:

VIN або номер кузова (рами)
колісного транспортного засобу:

Протокол випробування №:

Технічні характеристики цистерни:

Тип цистерни ІМО/Інструкція по переносним цистернам/код цистерни:

Товщина стінки (обичайки), визначена виробником, мм:           Товщина стінки (обичайки), фактична, мм:

Товщина днищ, визначена виробником, мм:                                   Товщина днищ, фактична, мм:

Товщина перегородок, визначена виробником, мм:                     Товщина перегородок, фактична, мм:

Максимально допустимий робочий тиск, МПа:                            Зовнішній розрахунковий тиск, МПа:

Розрахунковий тиск, МПа:                                                                   Пробний тиск, МПа:

Номер секції

1

2

3

4

5

6

7

8

Загальна

Місткість, л

Види перевірок та випробувань:

¨ Перевірка документів                                                                ¨ Випробування на герметичність

¨ Перевірка конструкційних характеристик                         ¨ Перевірка експлуатаційного обладнання

¨ Зовнішній огляд                                                                          ¨ Перевірка заземлення

¨ Внутрішній огляд                                                                       ¨ Випробування вакуумом

¨ Гідравлічне випробування під тиском                                 ¨ Перевірка рами та конструкційного обладнання

Запобіжний клапан, відрегульований на надлишковий тиск, МПа:

Вакуумний клапан, відрегульований на вакуум, МПа:

Інші перевірки та випробування:

Зауваження/дефекти, що можуть негативно вплинути на безпеку експлуатації цистерни або обладнання:

Додаткові вимоги затвердження типу:

Результати перевірки:

¨ Первинна перевірка

¨ Періодична перевірка

¨ Проміжна перевірка

¨ Позапланова перевірка

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ ДОПНВ

¨ RID

¨ МКМПНВ

¨ Інше

Місце та дата проведення перевірки:                                                     Дата наступної планової перевірки:

                                                                                                                            ¨ Періодична перевірка

Підпис та печатка установи (за наявності), що видала свідоцтво   ¨ Проміжна перевірка

Проведена перевірка відповідає вимогам європейського стандарту EN 12972:2007

Цистерна може використовуватися для перевезення небезпечних вантажів відповідно до свідоцтва про допущення або у разі використання контейнерів-цистерн (переносних цистерн), знімних цистерн та вагонів-цистерн – для перевезення небезпечних вантажів відповідно до свідоцтва затвердження типу (технічних умов на цистерну)

Номер ООН

Найменування речовини (для спеціалізованих цистерн) або групи речовин (для цистерн багатоцільового призначення)