Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Свідоцтво про первинну, проміжну, періодичну та позапланову перевірку
[ Скачать с сервера (40.5Kb) ] 30.03.2017, 14:05


Зразок бланку (приклад шаблону) Свідоцтва про первинну, проміжну, періодичну та позапланову перевірку:

 

Образец бланка (пример шаблона) Свидетельства о первичной, промежуточную, периодическую и внеплановую проверку:

Додаток 3

до Порядку перевірки цистерн для

перевезення небезпечних вантажів

(пункт 10 глави 1 розділу ІІ)

 

 

 

 

 

 

СВІДОЦТВО
про первинну, проміжну, періодичну та позапланову перевірку

Найменування та місцезнаходження; прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання суб’єкта господарювання, що провів перевірку

Логотип (знак) організації, що провела перевірку*

 

Відомості про заявника/власника:

найменування та місцезнаходження; прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання заявника (власника, оператора, перевізника)

Опис цистерни/транспортного засобу:

Номер затвердження типу цистерни:

Виробник цистерни:
Країна виробництва:

Серійний (інвентарний) номер цистерни:

Рік виготовлення цистерни:

Модель (марка):

Реєстраційний номер
колісного транспортного засобу:

VIN або номер кузова (рами)
колісного транспортного засобу:

Протокол випробування №:

Технічні характеристики цистерни:

Тип цистерни ІМО/Інструкція по переносним цистернам/код цистерни:

Товщина стінки (обичайки), визначена виробником, мм:           Товщина стінки (обичайки), фактична, мм:

Товщина днищ, визначена виробником, мм:                                   Товщина днищ, фактична, мм:

Товщина перегородок, визначена виробником, мм:                     Товщина перегородок, фактична, мм:

Максимально допустимий робочий тиск, МПа:                            Зовнішній розрахунковий тиск, МПа:

Розрахунковий тиск, МПа:                                                                   Пробний тиск, МПа:

Номер секції

1

2

3

4

5

6

7

8

Загальна

Місткість, л

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Види перевірок та випробувань:

¨ Перевірка документів                                                                ¨ Випробування на герметичність

¨ Перевірка конструкційних характеристик                         ¨ Перевірка експлуатаційного обладнання

¨ Зовнішній огляд                                                                          ¨ Перевірка заземлення

¨ Внутрішній огляд                                                                       ¨ Випробування вакуумом

¨ Гідравлічне випробування під тиском                                 ¨ Перевірка рами та конструкційного обладнання

Запобіжний клапан, відрегульований на надлишковий тиск, МПа:

Вакуумний клапан, відрегульований на вакуум, МПа:

Інші перевірки та випробування:

Зауваження/дефекти, що можуть негативно вплинути на безпеку експлуатації цистерни або обладнання:

 

Додаткові вимоги затвердження типу:

Результати перевірки:

¨ Первинна перевірка

¨ Періодична перевірка

¨ Проміжна перевірка

¨ Позапланова перевірка

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ Перевірка не пройдена

¨ ДОПНВ

¨ RID

¨ МКМПНВ

¨ Інше

Місце та дата проведення перевірки:                                                     Дата наступної планової перевірки:

                                                                                                                            ¨ Періодична перевірка

Підпис та печатка установи (за наявності), що видала свідоцтво   ¨ Проміжна перевірка

Проведена перевірка відповідає вимогам європейського стандарту EN 12972:2007

Цистерна може використовуватися для перевезення небезпечних вантажів відповідно до свідоцтва про допущення або у разі використання контейнерів-цистерн (переносних цистерн), знімних цистерн та вагонів-цистерн – для перевезення небезпечних вантажів відповідно до свідоцтва затвердження типу (технічних умов на цистерну)

Номер ООН

Найменування речовини (для спеціалізованих цистерн) або групи речовин (для цистерн багатоцільового призначення)

 

 

                           

Примітка. Текст, виділений курсивом, не друкується.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: pekach
Просмотров: 91 | Загрузок: 23
Всего комментариев: 0
avatar