Форма
(лицьовий бік титульної сторінки)

Додаток 4
до Порядку визначення результатів зовнішнього незалежного оцінювання
(підпункт 1 пункту 18 розділу IX)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор Українського центру оцінювання якості освіти
_____________ __________________
          (підпис)                  (ініціали, прізвище)
____________ 20__ р.

Підстава: протокол засідання апеляційної комісії при Українському центрі оцінювання якості освіти від ____________ 20__ р. N ________

Кількість записів, внесених до відомості: __________

Голова апеляційної комісії
при Українському центрі оцінювання якості освіти

 
______________________________________
(посада працівника Українського центру оцінювання якості освіти)

 
_______
(підпис)

 
_______________
(ініціали, прізвище)

Відповідальний секретар апеляційної комісії
при Українському центрі оцінювання якості освіти

 
_____________________________________
(посада працівника Українського центру оцінювання якості освіти)

 
_______
(підпис)

 
_______________
(ініціали, прізвище)

_____________________________________
(посада працівника Українського центру оцінювання якості освіти)

_______
(підпис)

_______________
(ініціали, прізвище)

______________________________________
(посада працівника Українського центру оцінювання якості освіти)

_______
(підпис)

_______________
(ініціали, прізвище)

Прошнуровано та пронумеровано _______ аркушів (пломба N ______________)

Облікові записи: ____________ - ____________

(зворотний бік титульної сторінки)

Код графи

Зміст графи

1

Номер облікового запису зміненого результату зовнішнього незалежного оцінювання

2

Прізвище, ім'я, по батькові учасника зовнішнього незалежного оцінювання

3

Тип, серія та номер документа, зазначеного в сертифікаті зовнішнього незалежного оцінювання

4

Назва навчального предмета, рівень складності (за наявності)

5

Дата проведення зовнішнього незалежного оцінювання

6

Результат зовнішнього незалежного оцінювання

6а

Набрано тестових балів із максимально можливої кількості

6б

Результат за шкалою 100 - 200 балів

7

Результат державної підсумкової атестації, проведеної у формі зовнішнього незалежного оцінювання

7а

Набрано тестових балів із максимально можливої кількості за завдання державної підсумкової атестації

7б

Оцінка за шкалою 1 - 12 балів

8

Номер облікового запису результату зовнішнього незалежного оцінювання у відомості результатів зовнішнього незалежного оцінювання, що змінено

(стандартна сторінка)

1

2

3

4

5

6

7

8

6а ¹

6б ²

7а ³

7б ⁴

____________
¹ Якщо особа не брала участі в зовнішньому незалежному оцінюванні або результат було анульовано, проставляється умовне позначення "* * *".

² Якщо особа не брала участі в зовнішньому незалежному оцінюванні, робиться запис "не з'явився(лася)"; якщо результат особи було анульовано, робиться запис "анульовано"; якщо особа не набрала мінімальної кількості тестових балів, необхідної для визначення результату зовнішнього незалежного оцінювання, робиться запис "не склав(ла)".

³ Якщо особа не брала участі в зовнішньому незалежному оцінюванні, проставляється умовне позначення "* * *"; якщо результат особи було анульовано, виставляється тестовий бал із значенням "0".

⁴ Якщо особа не брала участі в зовнішньому незалежному оцінюванні, робиться запис "не з'явився(лася)"; якщо результат особи було анульовано, виставляється оцінка за державну підсумкову атестацію, яка відповідає тестовому балу із значенням "0".