ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України
28 січня 2016 року N 11

________________________________________
        (повне найменування суб'єкта господарювання -
________________________________________
                для юридичної особи; прізвище, ім'я та
________________________________________
                       по батькові - для фізичної особи)
________________________________________
(номер телефону)                    (адреса електронної пошти)

1. __________________________________________________________________________________.
                                                 (прізвище, ім'я та по батькові сертифікованого інженера-геодезиста)

2. Дата видачі та номер кваліфікаційного сертифіката інженера-геодезиста _____________________________________________________________________________________.

3. Найменування навчального закладу, на базі якого складався кваліфікаційний іспит та який здійснював підвищення кваліфікації інженера-геодезиста ____________________________________.

4. Дата та номер рішення Кваліфікаційної комісії про видачу кваліфікаційного сертифіката інженера-геодезиста __________________________________________________________________.

5. Інформація про підвищення кваліфікації інженера-геодезиста ____________________________________________________________________________________.

6. Інформація щодо зупинення дії чи позбавлення кваліфікаційного сертифіката ____________________________________________________________________________________.

7. Місце роботи інженера-геодезиста ____________________________________________________.

Голова (заступник Голови)
Державної служби України
з питань геодезії,
картографії та кадастру

М. П.

 
 
 
__________
(підпис)

 
 
 
___________________
(прізвище, ім'я, по батькові)