ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України
28 січня 2016 року N 11

________________________________________
         (повне найменування суб'єкта господарювання -
________________________________________
                для юридичної особи; прізвище, ім'я та
________________________________________
                       по батькові - для фізичної особи)
________________________________________
(номер телефону)                    (адреса електронної пошти)

1. ___________________________________________________________________________________.
                                                              (прізвище, ім'я та по батькові інженера-землевпорядника)

2. Дата видачі та номер кваліфікаційного сертифіката інженера-землевпорядника _____________________________________________________________________________________.

3. Найменування навчального закладу, на базі якого складався кваліфікаційний іспит та який здійснював підвищення кваліфікації інженера-землевпорядника _____________________________________________________________________________________.

4. Дата та номер рішення Кваліфікаційної комісії про видачу кваліфікаційного сертифіката інженера-землевпорядника* ____________________________________________________________.

5. Інформація про підвищення кваліфікації за зазначеними видами робіт _____________________________________________________________________________________.

6. Інформація щодо зупинення дії чи анулювання кваліфікаційного сертифіката _____________________________________________________________________________________.

7. Місце роботи інженера-землевпорядника _______________________________________________.

8. Відомості про членство у саморегулівній організації у сфері землеустрою
____________________________________________________________________________________.

____________
* Не зазначаються для кваліфікаційних сертифікатів інженерів-землевпорядників, виданих відповідно до положень розділу II Закону України від 02 жовтня 2012 року N 5394-VI "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо дерегуляції господарської діяльності з проведення робіт із землеустрою та землеоціночних робіт".

Голова (заступник Голови)
Державної служби України
з питань геодезії,
картографії та кадастру

                   М. П.

 
 
 
__________
(підпис)

 
 
 
___________________
(прізвище, ім'я, по батькові)