Додаток 1
до Порядку роботи Кваліфікаційної комісії, видачі та анулювання кваліфікаційного сертифіката інженера-землевпорядника та інженера-геодезиста
(пункт 5 розділу III)

Кваліфікаційна комісія

Заявник _____________________________________________________________________________
                                            (прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта) особи,
                                                                               зацікавленої у складанні кваліфікаційного іспиту)
____________________________________________________________________________________
                                                                               (місце проживання/перебування)

________________
(телефон)

_______________
(факс)

______________________
(адреса електронної пошти)

Прошу допустити мене до складання кваліфікаційного іспиту для отримання кваліфікаційного сертифіката інженера-землевпорядника / інженера-геодезиста.

Надаю згоду на обробку моїх персональних даних для використання їх відповідно до вимог Законів України "Про землеустрій", "Про топографо-геодезичну і картографічну діяльність" та "Про захист персональних даних".

Заявник

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

_________________
              (дата)