Зразок бланку (форма шаблону) заяви:
Додаток 3
до Порядку
ЗАЯВА
Прошу видати мені спеціальний дозвіл на в’їзд на тимчасово окуповану територію України та виїзд з неї
з “_____” __________________ 20___ року
до “_____” _______________ 20___ року
|
Службові відмітки
Дата подання заяви:
Номер заяви:
|
Мета і обґрунтовані підстави для в’їзду на тимчасово окуповану територію України та виїзду з неї:
|
На тимчасово окупованій території України буду перебувати за адресою:
|
Про себе повідомляю такі дані:
|
Прізвище
|
Ім’я, по батькові (за наявності)
|
Дата народження
|
Громадянство
|
Паспортний документ
|
Дата в’їзду в Україну
|
Тип візи, №
|
Строк дії візи
|
Контактний телефон
|
Місце перебування в Україні
|
Прошу до спеціального дозволу внести дані про моїх неповнолітніх дітей:
|
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням в Україні та виїздом з України.
Я зобов’язуюсь виїхати з тимчасово окупованої території України до закінчення строку дії спеціального дозволу.
Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все викладене вище. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в наданні спеціального дозволу.
|
Дата
|
Підпис
|
|
|
|
|
Зворотний бік
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
|
Заяву прийняв
|
Посада, прізвище та ініціали посадової особи
Підпис
Дата
|
Прийняте рішення
|
Видати спеціальний дозвіл строком дії
з “____” ______________20___ року
до “____” ______________20___ року
|
Відмовити в оформленні спеціального дозволу на підставі підпункту _____ пункту ____ Порядку в’їзду на тимчасово окуповану територію та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. № 367
|
Посада, прізвище та ініціали посадової особи
Підпис
Дата
|
Посада, прізвище та ініціали посадової особи
Підпис
Дата
|
Нравится? Лайкни!
|