Додаток 1

до Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам

(пункт 1.3 розділу I)

Постачальнику: _______________________________

                                                        (назва Постачальника)

Споживач: ____________________________________

                             (П. І. Б. та ідентифікаційний номер (за наявності))

Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет за адресою: http: www._____________ та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності ___________________________________________________, приєднуюсь до умов Договору з такими

                               (зазначити назву та дату друку тощо)

нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача:

1

Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо)

2

Адреса об'єкта

3

Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу

4

ЕІС-код як суб'єкта ринку природного газу, присвоєний Оператором ГРМ

За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*:

На підставі даних Оператора ГРМ про об'єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця

_____________

(так/ні)

____________________

(підпис Споживача, який

підтверджує його згоду)

За плановою величиною середньомісячного споживання природного газу на рівні**

_________________

(в опалювальний період)

________________

(у міжопалювальний період)

____________________

(підпис Споживача, який

підтверджує його згоду)

____________

* Необхідно обрати лише один з варіантів.

** Постачальник зобов'язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об'єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу.

Спосіб оплати за цим Договором:

За квитанціями розрахункової книжки Постачальника

_____________

(так/ні)

____________________

(підпис Споживача, який

підтверджує його згоду)

За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник

_____________

(так/ні)

____________________

(підпис Споживача, який

підтверджує його згоду)

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

__________________

(дата)

________________________

(особистий підпис)

_________________________

(П. І. Б. Споживача)

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

Примітки:

1. За наявності іншого співвласника об'єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об'єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).

2. Якщо Постачальником є суб'єкт господарювання, на якого відповідно до статті 11 Закону України "Про ринок природного газу" покладені спеціальні обов'язки із постачання природного газу побутовим споживачам, заява-приєднання має містити нижченаведену інформацію:

Порядковий номер

Прізвище, ім'я та по батькові пільговика

Розмір пільги

Підтвердний документ