Додаток 1
до Порядку проведення державної реєстрації потужностей, ведення державного реєстру потужностей операторів ринку та надання інформації з нього заінтересованим суб'єктам
(пункт 2.1)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________
(найменування територіального органу
центрального органу виконавчої влади, що
реалізує державну політику у сфері безпечності
та окремих показників якості харчових
продуктів)

1. Найменування або прізвище, ім'я, по батькові оператора ринку:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Номер телефону оператора ринку: ______________________________________________________

3. Адреса електронної пошти оператора ринку: _____________________________________________
4. Адреса потужності оператора ринку: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                (індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку)

5. Керівництво оператора ринку (одноосібний керівник або члени колегіального органу управління), контактні дані: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
                                    (посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону, адреса електронної пошти)
_____________________________________________________________________________________
                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону, адреса електронної пошти)
_____________________________________________________________________________________
                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону, адреса електронної пошти)
_____________________________________________________________________________________
                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону, адреса електронної пошти)

6. Вид діяльності, що планується здійснювати з використанням потужності
(кожен вид діяльності, який планується здійснювати, позначається символом "V" у відповідній графі):

N
з/п

Вид діяльності, що планується здійснювати з використанням потужності

1

Діяльність, пов'язана з харчовими продуктами, які не потребують дотримання температурного режиму та можуть зберігатися при температурі вище 10° C і залишатися придатними для споживання людиною, а саме:

1.1

первинне виробництво

1.2

транспортування

1.3

зберігання

1.4

реалізація

2

Діяльність закладів громадського харчування за категоріями:

2.1

стаціонарна потужність (ресторан, бар, кафе, піцерія тощо)

2.2

рухомі та/або тимчасові потужності

3

Виробництво харчових продуктів, інгредієнтами яких є виключно продукти рослинного походження та/або перероблені продукти тваринного походження

4

Роздрібна торгівля харчовими продуктами

5

Інший вид діяльності

5.1

первинне виробництво

5.2

змішування та пов'язані з цим процедури

5.3

обробка (переробка)

5.4

наповнення

5.5

пакування

5.6

відновлення та інші зміни стану об'єкта

5.7

зберігання

5.8

транспортування

5.9

реалізація

Цією заявою підтверджую, що потужність не буде використовуватись для виробництва та/або зберігання харчових продуктів тваринного походження, які вимагають отримання експлуатаційного дозволу.

"___" ______ 20__ року
      (дата підписання заяви)

___________________________
                (посада оператора ринку
        або уповноваженої ним особи)

__________
(підпис)

_______________________
(ініціали та прізвище)

Примітка. Персональні дані, вказані в заяві про державну реєстрацію потужностей, захищаються та обробляються відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" з метою розгляду зазначеної заяви згідно із законодавством.