Додаток 55
до Порядку

Держгеокадастр

Відомості про заявника:

Найменування юридичної особи

Податковий номер

Адреса робочого місця

Поштовий індекс

Область

Район

Населений пункт

Вулиця

Будинок

Корпус

Офіс

Додаткові відомості

Робочий телефон

Мобільний телефон

Адреса електронної пошти

Заявник підписанням цієї заяви засвідчує, що він ознайомився з умовами надання доступу до відомостей Державного земельного кадастру та зобов'язується їх виконувати, а також надає згоду (дозвіл) на обробку персональних даних.

Ця заява є підставою для здійснення заходів щодо підключення заявника до автоматизованої системи Державного земельного кадастру з метою надання доступу до відомостей Державного земельного кадастру.

Додаток:

  довідка про результати стажування;

  довідка про виконання обов'язків Державного кадастрового реєстратора.

__________________________________________
        (найменування посади керівника юридичної особи)

____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

М. П. (за наявності)